Estrategia de monitorización de la glucosa y razonamiento para el paciente con DM1

DM1 actualmente constituye entre el 5 y el 10% de todas las personas con diabetes a nivel mundial. El GM es uno de los elementos esenciales del manejo efectivo de la DM1. El registro de Intercambio Clínica de Diabetes tipo 1 (2013) encontró una disminución sistemática, estadísticamente significativa en los niveles de A1C en relación con el aumento de la frecuencia de BGM diaria en niños, adolescentes y adultos (Fig. 2)

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Los pacientes adultos con DM1.

Las personas con DM1 experimentan mucha mayor variabilidad glucémica que aquellos con DM2. Esta variabilidad está asociada con un mayor riesgo de hipoglucemia. El GM tiene un papel en la detección temprana de la hipoglucemia antes que síntomas manifiestos.

Las personas con DM1 experimentan mucha mayor variabilidad glucémica que aquellos con DM2. Esta variabilidad está asociada con un mayor riesgo de hipoglucemia. GM tiene un papel en la detección temprana de la hipoglucemia antes de síntomas manifiestos.

El BGM proporciona a los pacientes información importante acerca de la eficacia del tratamiento y también puede facilitar las modificaciones adecuadas en el régimen terapéutico, proporcionando información crítica que los médicos necesitan para ajustar la dosis y / o intervalos de las insulinas basales y de bolo, así como también reflejan el impacto de la ingesta de alimentos y la actividad física.

El uso del BGM es apoyado por los datos clínicos: el DCCT, el Estudio de Epidemiología de la diabetes, intervenciones y complicaciones (EDIC), y muchos otros ensayos clínicos han establecido claramente la utilidad del BGM en alcanzar las metas de control glucémico y de disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con la DM1.

En todos los pacientes con DM1, un régimen racional y efectivo de insulina requiere frecuente GM. Un frecuente BGM es soportado en las principales guías de práctica clínica, incluyendo la AACE, la ADA, la Asociación Americana de Educadores en Diabetes, el Centro de Diabetes Joslin, y la Federación Internacional de Diabetes (FID).

La Tabla 2 enumera las recomendaciones generales para BCM de las principales organizaciones en intervalos y metas de glucosa con respecto a los pacientes con DM1. Las guías actuales recomiendan a los pacientes a chequear sus niveles de glucosa en sangre con frecuencia; las recomendaciones varían de al menos 4 a 6 a 10 o más veces por día.

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Todas las directrices hacen hincapié en la necesidad de individualización para cada paciente, con un seguimiento más o menos frecuente antes de las comidas, después de las comidas, a la hora de acostarse, antes de hacer ejercicio, y al momento de realizar tareas potencialmente peligrosas (por ejemplo, conducir). Los pacientes con DM1 también deben controlar su glucosa en la sangre antes de conducir y no deben conducir si su nivel de glucosa es <90 mg / dl (5,0 mmol / L).

Estas directrices también recomiendan el uso de CGM, particularmente en pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave o hipoglucemia asintomática. Una vez más, el tiempo y la frecuencia del monitoreo deberán ser individualizados para satisfacer las necesidades específicas del paciente.

Los pacientes pediátricos con DM1.

El BGM sigue siendo una piedra angular para lograr un óptimo control metabólico en niños, adolescentes y adultos con DM1. Un BGM frecuente, con un mínimo de 4 pruebas de glucosa en sangre 4 por día (antes de las comidas y antes de acostarse), debe ser el objetivo. Además de estas tradicionales 4 pruebas, muchos pacientes pueden obtener una imagen más robusta de las tendencias diarias de su glucosa mediante la adición estratégica pruebas adicionales, tales como 2 horas después de las comidas, durante la noche, y antes y después del ejercicio.

Un control óptimo de la glucemia en pacientes con DM1 es particularmente difícil de lograr en pacientes pediátricos. La ingesta de alimentos y la actividad son impredecibles en los pacientes muy jóvenes, lo que complica los esfuerzos de los padres para regular los niveles de glucosa. Además, muchos padres experimentan temor de que la hipoglucemia severa pueda causar daños cerebrales irreparables por lo que permiten que la glucosa de sus niños esté más alta de lo recomendable.

Datos del Registro de la Clínica de Diabetes Tipo 1 indican que los niños con niveles elevados de glucosa en sangre y A1C no están protegidos contra eventos hipoglucémicos graves. Además, reciente evidencia de la Red de Investigación de Niños con Diabetes (DirecNet) indica que la hiperglucemia es al menos tan perjudicial para el desarrollo normal del cerebro como la hipoglucemia.

En los adolescentes, la fatiga emocional del manejo de su diabetes a menudo conduce a una frecuencia reducida de BGM, perdiendo dosis de insulina y elevando marcadamente los niveles de A1C. En los niños mayores y adolescentes, los efectos adversos de la hiperglucemia prolongada sobre el sistema cardiovascular superan el daño potencial de la hipoglucemia, particularmente en la medida en que las modalidades de tratamiento y las estrategias de manejo de la hipoglicemia han mejorado.

Otro reto especial del manejo de la DM1 durante la infancia y la adolescencia es que las necesidades de insulina cambian con frecuencia. La simple medición de la glucosa en la sangre y la administración de las dosis de corrección inmediatas son insuficientes para el control glucémico a largo plazo en pacientes pediátricos.

Los médicos, los padres y los pacientes deben ser instruidos sobre cómo reconocer las tendencias que indican que el paciente ha superado su (s) dosis de insulina y aprender a hacer ajustes del régimen a largo plazo. Tal reconocimiento de patrones requiere el mantenimiento y la revisión periódica de un registro electrónico o por escrito de los niveles de glucosa en la sangre.

Por desgracia, sólo una pequeña proporción de los médicos, los pacientes y las familias descargan los datos de los medidores de glucosa a programas informáticos adecuados, revisan los datos del medidor de glucosa (incluyendo múltiples gráficos y estadísticas) y hacen cuidadosamente un adecuado ajuste de las dosis de insulina apropiadas de forma sistemática y periódica.

Al igual que en el caso del BGM, el CGM es tan beneficioso como el deseo del paciente y la capacidad de utilizarlo. Es esencial que todos los usuarios de CGM conozcan los fundamentos de la inserción del sensor, la calibración y la interpretación de datos en tiempo real.

Para mantener una alta frecuencia de uso, los pacientes y sus padres requieren una formación cabal con reforzamiento, incluyendo un seguimiento periódico con los médicos y educadores en diabetes. Los resultados del CGM del Grupo de Estudio de la JDRF, utilizando dispositivos de CGM primera generación disponibles en ese momento (2007), mostraron que los niños, adolescentes y adultos jóvenes (de 8-24 años) que utilizaron el sensor casi todos los días se beneficiaron clínicamente. Desafortunadamente, un porcentaje mucho menor de los niños y adolescentes (34%) que los adultos (59%) realizó diariamente el CGM.

DirecNet estudió la eficacia y seguridad del CGM en niños <10 años de edad. En un ensayo clínico aleatorizado de 146 pacientes con edades de 4 a 9 años, el CGM NO mejoró el control metabólico. A pesar de un alto grado de satisfacción de los padres con el CGM, al final del estudio de 6 meses, sólo el 41% de las familias reportó el uso diario de CGM. Resultados similares fueron reportados por DirecNet en un estudio piloto no aleatorizado de 6 meses de 23 niños <4 años de edad. Estos estudios se realizaron con los dispositivos más antiguos; la precisión mejorada y la facilidad de uso de los dispositivos actuales podrían ser mejor aceptados. Sin embargo, en una reciente actualización del estado del arte del tratamiento de la DM1 en los EE.UU., los resultados fueron que <5% de los jóvenes <18 años de edad estaban utilizando actualmente un dispositivo de CGM.

Combinación de infusión subcutánea continua de insulina y CGM (bomba de sensor mejorado).

El estudio de la terapia con bomba con sensor mejorado para la reducción de la A1C (STAR ​​3) (2012) examinó un sistema que combina el uso de una bomba de infusión continua de insulina subcutánea (CSII) y un sistema de CGM, denominada terapia de bomba (SAP) Sensor-mejorada. En este estudio de 1 año, los niños (7-12 años) y adolescentes (edades 13-18) con DM1 y A1C inicial, entre 7,4 y 9,5% fueron asignados al azar a cualquiera de SAP o terapia con inyecciones múltiples diarias (MDI).

En general los pacientes en el grupo SAP mejoraron significativamente (P <0,05) los valores de A1C en comparación con el grupo MDI en todas las visitas sucesivas. Además, los niños y adolescentes en el grupo de SAP fueron consistentemente más propensos a cumplir con los objetivos edad-específicos de A1C (88% y 57%, respectivamente) en comparación con los del grupo de MDI (51% y 13%, respectivamente).

Los niños y adolescentes en el grupo SAP tuvieron menores valores de área bajo la curva que los del grupo MDI, sin aumentar el riesgo de hipoglucemia, así como una mejor variabilidad de la glucosa. STAR 3 fue el primer estudio que examinó la eficacia y seguridad del cambio de las inyecciones convencionales y BGM a 2 tecnologías avanzadas (CGM + CSII) casi al mismo tiempo; estudios previos sólo habían evaluado el impacto de una sola tecnología.

Un sistema SAP con funcionalidad de un umbral de suspensión fue aprobado por la FDA en 2013 después de una considerable experiencia en Europa. Este dispositivo puede suspender la administración de insulina por hasta 2 horas cuando el valor de glucosa del sensor alcanza un umbral inferior predeterminado. La mejora en la precisión de los sensores CGM y este umbral de suspensión (llamado “nivel de suspensión bajo de glucosa” en Europa) puede aumentar el rendimiento y la frecuencia de uso del CGM en pacientes pediátricos. Estudios más recientes han indicado la eficacia del sistema predictivo de suspensión de glucosa baja en los niños.

Un grupo internacional de los principales especialistas en diabetes pediátrica emitió un comunicado de consenso en 2012 acerca del uso del CGM en los niños. Ellos recomendaron que el CGM ser considerado para el uso diario normal en niños y adolescentes con DM1 que:

  • Estén realizando frecuentes BGM
  • Hayan experimentado episodios de hipoglucemia grave
  • Tengan hipoglucemia asintomática, especialmente en niños pequeños
  • Tengan hipoglucemia nocturna
  • Tengan amplias excursiones de la glucosa, independientemente de la A1C
  • Tengan un control glucémico subóptimo, con A1C superior al rango meta
  • Tengan niveles de A1C <7% y deseen mantener un control glucémico objetivo al tiempo que limite el riesgo de hipoglucemia

En consecuencia, el CGM es potencialmente aplicable y deseable en la mayoría de los niños con diabetes. Las mejoras recientes han hecho posible que los padres y otras personas monitoricen los niveles de glucosa de forma continua a través de los teléfonos inteligentes, relojes de pulsera y computadoras.

En 2015, la FDA aprobó la comercialización de 3 tipos de sistemas: Dexcom Share, Dexcom G5 con Bluetooth, y MiniMed Connect. Adicionalmente se creó un sistema de código abierto (no aprobado por la FDA) llamado Nightscout por un grupo de personas con diabetes y sus familias para permitir la monitorización remota por los padres de niños con diabetes. Los resultados de los ensayos controlados aleatorios que evalúan estas tecnologías no están disponibles.

Referencia: Timothy S. Bailey, George Grunberger, Bruce W. Bode, Yehuda Handelsman, Irl B. Hirsch, Lois Jovanovič, Victor Lawrence Roberts, David Rodbard, William V. Tamborlane, and John Walsh (2016): American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology 2016 Outpatient Glucose Monitoring Consensus Statement. Endocrine Practice: February 2016, Vol. 22, No. 2, pp. 231-261. doi: http://dx.doi.org/10.4158/EP151124.CS

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna

Ambulatorio Medis.

Av. José María Vargas. Centro Comercial Santa Fe.

Nivel C3. Consultorio 2.

Caracas. Venezuela.

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