Pacientes adultos con diabetes tipo 2

El BGM es una herramienta esencial que debe ser accesible a todos los pacientes con diabetes tipo 2, independientemente de si están o no están recibiendo tratamiento con insulina. Es claramente beneficioso para los pacientes adultos con diabetes tipo 2, ya que proporciona información inmediata sobre el control de la glucemia (en lugar de requerir esperar, posiblemente meses, para la siguiente medición de A1C), y ayuda con la educación del paciente, la comprensión y la adaptación del comportamiento.

Para garantizar un monitoreo efectivo, el uso de BGM en los pacientes con DM2 debe ser individualizado por parte del médico y del equipo de salud en colaboración con el paciente, al cual se le debe ser dar directrices específicas, incluyendo la frecuencia y el momento de las pruebas y enseñarle cómo comunicar estos resultados al equipo de atención médica. Los métodos para la comunicación de los datos de glucosa se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3
Métodos para la comunicación de los datos de la glucosa

1.      Traer el diario de las glicemias al momento de la visita al consultorio

2.      Resultados computarizados (gráficos, estadísticas, interpretación) generados por el paciente o el personal de la clínica, inmediatamente antes en el momento de la visita al consultorio

3.      Llamadas telefónicas, faxes o correos electrónicos a la oficina

4.      Transferencia automática desde el medidor o sensor de Internet para su revisión

5.      interpretación automatizada por el dispositivo de monitorización de glucosa que aparece en su pantalla

 

Dos de los objetivos de cualquier estrategia de BGM son empoderar a los pacientes para que jueguen un papel más activo en su tratamiento de la diabetes y maximizar la eficacia y seguridad de los tratamientos para bajar la glucosa, incluyendo el manejo del estilo de vida. Los resultados del GM son también un componente vital de los datos que se deben presentar para el cuidado clínico de la diabetes en cada cita médica, y, potencialmente, entre las visitas, para ayudar en la titulación de la terapia.

Varios ensayos aleatorizados y revisiones de la literatura han puesto en duda la utilidad clínica y la coste-efectividad del BGM de rutina en pacientes con diabetes tipo 2 que no están recibiendo la terapia con insulina. Una consideración clave es que el BGM, utilizado solo, NO disminuye los niveles de glucosa en la sangre. Para ser útil, la información debe ser comunicada al equipo de salud de una manera eficaz y oportuna e integrada en los planes de autogestión.

Varios ensayos recientes de BGM estructurado incluyen instrucciones específicas sobre la frecuencia y el tiempo de las pruebas, la interpretación y comunicación de estos resultados, y la integración de los resultados en los planes de autogestión. Estos estudios han demostrado mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que no reciben tratamiento con insulina.

Las directrices generales sobre la frecuencia y el momento de las pruebas basados en la terapia específica de los pacientes diabéticos se presentan a continuación y se resumen en la Tabla 4.

Tabla 4
Uso de la tecnología de monitoreo de glucosa por tipo de diabetes

Tipo de diabetes Recomendaciones de BGM Recomendaciones de CGM
Tipo 1 adultos Al menos dos veces por día a 6-10 veces por día, antes de las comidas, ocasionalmente después de las comidas, antes del ejercicio o tareas críticas (por ejemplo, conducir), y antes de acostarse. CGM recomendada, particularmente para los pacientes con historia de hipoglucemia severa, hipoglucemia asintomática y para ayudar en la corrección de la hiperglucemia en pacientes no en meta. Los usuarios de CGM deben conocer conceptos básicos de la inserción del sensor, la calibración y la interpretación de datos en tiempo real.
Tipo 1 pediátricos Por lo menos 4 veces por día, incluyendo antes de comer y antes de acostarse.
Una imagen más precisa de las tendencias diarias de glucosa puede ser adquirida con otras pruebas, como 1-2 horas después de las comidas, durante la noche, y antes / después del ejercicio.
Los requerimientos de insulina para pacientes pediátricos cambian con frecuencia. Los médicos, los pacientes y los cuidadores deben aprender a reconocer las tendencias de la glucosa que indiquen que el régimen de insulina requiere ajuste. Esto requiere el mantenimiento y la revisión periódica de los registros electrónicos o escritos de los niveles de BG.
Igual que el Tipo 1 adulto.
Tanto la prevalencia y persistente uso de CGM es menor en niños que en adultos. Se recomienda un profundo entrenamiento así como un seguimiento más frecuente para que los niños puedan adoptar la tecnología con más éxito.
Tipo 2- Recibiendo insulina / sulfonilureas, glinidas Se recomienda BGM estructurada.
BGM en los pacientes con insulina intensiva: en ayunas, antes de las comidas, antes de acostarse, y periódicamente en el medio de la noche.
BGM en los pacientes con insulina ± otro medicamento para la diabetes: como mínimo, en ayunas y al acostarse.
BGM en pacientes tratados con insulina basal + 1 inyección de insulina prandial o premezclada diaria: como mínimo en ayunas y antes de la insulina prandial o premezclada, y periódicamente en otros momentos (es decir, antes de las comida, antes de acostarse, 3 am).
Pruebas adicionales antes de hacer ejercicio o tareas críticas (por ejemplo, conducir), según sea necesario.
Los datos sobre la CGM en DM2 están limitados en este momento.
Ensayos que evalúan el uso de CGM en los pacientes con DM2 están en curso.
Tipo 2 – Bajo riesgo de hipoglucemia BGM diaria no es recomendable.
BGM periódica inicial estructurada (por ejemplo, en las comidas y antes de acostarse) puede ser útil para ayudar a los pacientes a comprender la eficacia de la terapia médica nutricional / estilo de vida.
Una vez en meta de A1C, un monitoreo menos frecuente es aceptable.
Sin recomendación
Gestacional Pacientes que no reciben insulina: en ayunas y 1 hora postprandial.
Pacientes que reciben insulina: en ayunas, preprandial y 1 hora postprandial.
Los beneficios del CGM en las mujeres embarazadas con diabetes preexistente no están claros basados en datos actuales; Estudios adicionales están en curso.

El CGM durante el embarazo puede ser utilizado como una herramienta de enseñanza, para evaluar los patrones de glucosa, y para afinar la dosificación de insulina.

El CGM en el embarazo puede complementar al BGM, en particular, para el seguimiento de hipoglucemia o hiperglucemia nocturna y la hiperglucemia postprandial.

 

 

GM en pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina.

Si el paciente está en tratamiento intensivo con insulina usando insulina prandial en combinación con insulina basal, el BGM debe realizarse en ayunas, antes de las comidas, antes de acostarse, y periódicamente en medio de la noche. Dicho seguimiento permite el ajuste adecuado de las dosis de insulina antes de las comidas, bolos de corrección, y la insulina basal.

Si el paciente está recibiendo solamente insulina basal, con o sin otros medicamentos para la diabetes, el BGM debe realizarse como mínimo en ayunas y antes de acostarse también para evaluar el impacto de la insulina basal en la reducción de los niveles de glucemia durante la noche. Si la disminución de la glucosa desde la hora de acostarse hasta la mañana (conocido como el factor BeAM) es > 55 mg / dL, esto sugiere una dosis excesiva de insulina basal, así como un aumento durante la noche en los niveles de glucosa puede indicar una necesidad de incrementar la insulina basal.

Antes de titular la insulina basal a dosis más altas, considerare mejorar la glucosa a la hora de acostarse por otros medios (por ejemplo, con insulina prandial administrada antes de la cena).

Esto puede prevenir la hipoglucemia nocturna causada por el exceso de insulina basal y dar lugar a un mejor control glucémico general. Si el paciente está recibiendo insulina basal en combinación con 1 inyección diaria de insulina prandial o premezclado, el BGM debe realizarse como mínimo en ayunas y antes de la insulina prandial o premezclada y de forma periódica en otros momentos (es decir, antes de la comida, a la hora de dormir, a las 3 am, y posiblemente 2 horas postprandial). Los ajustes de la insulina se deben hacer para alcanzar objetivos glucémicos aceptables.

GM en pacientes con diabetes tipo 2 con tratamiento no insulínico.

La IDF publicó una guía en 2.009 específica para BGM en pacientes con DM2 no tratados con insulina. Las recomendaciones son:

  1. El BGM sólo debe utilizarse cuando los pacientes y / o cuidadores tienen los conocimientos, habilidades, y la voluntad de incorporar tanto el monitoreo BGM y los ajustes terapéuticos que se acompañan en su plan de cuidado de la diabetes.
  2. El BGM es adecuado si los protocolos son individualizados para satisfacer las necesidades educacionales / conductuales / clínicas de sus pacientes y se han acordado mutuamente por el paciente y el médico.
  3. El BGM debe considerarse tanto en el momento del diagnóstico, para mejorar la educación del paciente y facilitar el inicio del tratamiento, y como parte de la educación permanente de autocontrol de la diabetes. El objetivo es ayudar a los pacientes de forma activa y efectivamente a participar en su tratamiento.

 

GM en pacientes con diabetes tipo 2 en terapias no insulínicas asociadas con problemas clínicos frecuentes o severos relacionados a hipoglucemia.

Los pacientes con DM2 que reciben agentes no insulínicos asociados con riesgo elevado de hipoglucemia (específicamente sulfonilureas, y glinidas) deben realizar BGM al menos una vez al día (en ayunas) y periódicamente en otros momentos para confirmar la eficacia de la terapia y detectar posible hipoglucemia.

Ajustes terapéuticos apropiados deben hacerse si los pacientes no están en meta. Se debe tener la consideración de emplear 1 o más de las múltiples clases de medicamentos que no estén asociados (o mínimamente asociado) con un mayor riesgo de hipoglucemia (por ejemplo, metformina, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 [DPP-4], inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa -2 [SGLT-2], tiazolidinedionas [TZDs], o agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 [GLP-1]).

 

GM en los pacientes con DM2 en terapias no insulínicas no asociados con hipoglucemia.

Los pacientes con DM2 que reciben regímenes de tratamiento no típicamente asociados con un mayor riesgo de hipoglucemia y que no están en meta deben ser instruidos para realizar las pruebas estructuradas (por ejemplo, de manera sistemática antes de las comidas y antes de acostarse) al menos semanalmente para ajustar y confirmar la eficacia terapéutica.

Los pacientes deben ser educados acerca de cuándo y con qué frecuencia controlar la glucosa y deben registrar los datos en un libro de registro organizado para su posterior revisión por un profesional de la diabetes. La orientación para la comunicación de los datos de glucosa se describe en la Tabla 3. Después de haber alcanzado la meta de A1C y en ausencia de evidencia de hipoglucemia, puede ser necesaria una monitorización menos frecuente.

 

GM en los pacientes con DM2 solo en terapia de dieta / estilo de vida.

El BGM diario no ha sido demostrado ser eficaz en pacientes en tratamiento con dieta / estilo de vida que están en bajo riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, las pruebas estructuradas pueden ayudar a los pacientes a mejorar su comprensión de la efectividad de la terapia de nutrición médica (MNT) y el manejo del estilo de vida. Iniciales pruebas periódicas en las comidas y antes de acostarse proporciona información al paciente sobre el impacto de diversos alimentos y la actividad física en los niveles de glucemia. Después que se ha logrado la meta de A1C, puede ser necesario un monitoreo menos frecuente.

 

Uso del CGM en los pacientes con DM2.

Existen datos limitados sobre el uso de CGM en tiempo real en los pacientes con DM2, ya sea enmascarados para análisis retrospectivo o desenmascarados para uso en tiempo real. Varios estudios han evaluado el CGM enmascarado, en el que los pacientes no pueden ver los valores de glucosa en tiempo real, para ayudar a entender la progresión de la no diabetes a la prediabetes y a diabetes tipo 2.

Otros ensayos están en curso para evaluar el uso potencial del CGM enmascarado para guiar a los pacientes y a los médicos en relación con medicamentos y cambios en el estilo de vida adecuados para mejorar el control glucémico. Ensayos CGM en tiempo real en pacientes con DM2 también están en curso, con varios ensayos controlados aleatorios realizados en los últimos años.

Vigersky et al compararon CGM en tiempo real (usado para 8 de las 12 primeras semanas del estudio) con BGM 4 veces al día en 100 pacientes con DM2 que estaban siendo tratados con dieta y ejercicio solos o con terapias de reducción de glucosa diferentes a insulina prandial. A las 12, 24, 38, y 52 semanas, respectivamente, el estudio encontró disminuciones de A1C medias, sin ajustar de 1,0%, 1,2%, 0,8% y 0,8% en el grupo de CGM en comparación con 0,5%, 0,5%, 0,5%, y 0,2% en el grupo de BGM (P = 0,04). La reducción de la A1C durante el período de estudio se mantuvo significativamente mayor en el grupo de CGM versus el de BGM después de ajustar por covariables (P <0,0001). Los pacientes que utilizaron CGM durante al menos 48 días mostraron la mayor mejoría (P <0,0001).

Un ensayo multicéntrico y aleatorizado de 57 pacientes con DM2 tratados con insulina en CGM a tiempo real comparado con BGM basado ​​en Internet, los resultados mostraron una mayor reducción de A1C en el grupo de CGM (1,31%) en comparación con el grupo de BGM (0,83%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Ensayos aleatorios adicionales de CGM serán útiles en la evaluación de los beneficios del CGM en la DM2.

Referencia: Timothy S. Bailey, George Grunberger, Bruce W. Bode, Yehuda Handelsman, Irl B. Hirsch, Lois Jovanovič, Victor Lawrence Roberts, David Rodbard, William V. Tamborlane, and John Walsh (2016): American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology 2016 Outpatient Glucose Monitoring Consensus Statement. Endocrine Practice: February 2016, Vol. 22, No. 2, pp. 231-261. doi: http://dx.doi.org/10.4158/EP151124.CS

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Dr. Rigoberto J. Marcano Pasquier @rigotordoc
Medicina Interna

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